Crash du vol Tuninter 1153 : L’importance des check listes (vidéo 50 minutes)

800px-TuninterATR72EnglishsideLe vol Tuninter 1153 décolle de Bari (Italie) à destination de Djerba avec à son bord quatre membres d’équipage tunisiens et 35 passagers de nationalité italienne à l’exception d’un mécanicien de la compagnie qui voyage comme passager et n’est pas en service durant le vol. Les deux moteurs s’éteignent à 15 h 24. « Les moteurs ont perdu leur puissance et j’ai été obligé d’amerrir » explique le commandant Chafik Gharbi — 25 ans d’expérience dont dix avec Tuninter — qui figure parmi les rescapés4. L’équipage contacte à 15 h 30 la tour de contrôle de l’aéroport de Palerme et demande à effectuer un atterrissage d’urgence.

L’autorisation est accordée mais l’appareil n’a pas le temps d’y arriver et le commandant amerrit selon un angle parfait de 9°, ce qui contribua à ce qu’il y ait autant de survivants. Néanmoins l’avion se scinde en trois en frappant la surface de la mer à 15 h 40, à une distance d’une vingtaine de kilomètres au nord-est des côtes du cap Gallo.

En ce début de week-end, je voulais partager avec vous le documentaire retraçant le crash du vol 1153. Celui-ci décrit l’importance de suivre les check-listes y compris pour le personnel le plus qualifié: dans le cas présent un pilote de ligne avec 25 ans d’expérience. Il décrit également l’importance des « poka-yoké » pour éviter de mixer des pièces lors du processus de fabrication (notamment l’assemblage). Je ne vous en dis pas plus …

Dans un précédent article, j’avais décrit une anecdote alors que je n’étais que jeune recrue pour un équipementier automobile. Un salarié s’était plaint à un directeur que les nouvelles check-listes instaurées faisait perdre du temps aux équipes et qu’il n’y voyait pas l’utilité : « Chacun sais ce qu’il doit faire … ». Le directeur avait évoqué l’exemple des pilotes de lignes : « Un pilote de ligne doit faire math sup / math spé, puis plusieurs années d’études avant de pouvoir piloter un avion. Pourtant aucun pilote, même des plus expérimentés, n’irai se plaindre qu’il connaît bien son travail que pour ne pas faire suivre une check-liste ». Ce jour là, ce directeur  avait convaincu en une seule métaphore son public … J’étais donc surpris de voir récemment un documentaire qui illustre si bien cet évènement.

La vidéo dure 50 minutes et est divisée en 4 parties. Une belle vidéo à voir ce week-end sur votre canapé 🙂

Pour les plus téméraires, voici la page wikipédia décrivant ce crash: http://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_1153_Tuninter Lire la suite

Réussir une réunion de Brainstorming en 3 étapes

Exemple White Board Avec Post ItLe brainstorming est une technique de résolution créative de problème sous la direction d’un animateur. La technique a été conçue en 1940 par Alex Osborn, vice-président de l’agence de publicité américaine BBDO. C’était à l’origine une méthode de réunion de groupe soigneusement préparée puis tout aussi soigneusement exploitée pour trouver un nombre important d’idées publicitaires et promotionnelles pour les clients et les clients potentiels de l’agence.

L’idée générale de la méthode est la récolte d’idées nombreuses et originales. Lire la suite

Qualité « Made In China » : un Airbus A340 volait avec des vis en moins

Le personnel navigant technique d’Air France, qui a révélé l’affaire dans un bulletin du syndicat Alter dont l’AFP a obtenu une copie, n’est pas avare de sarcasmes. Au bout d’un certain nombre de vols, les appareils des compagnies aériennes doivent subir une inspection complète et minutieuse. Pour des raisons de coûts, cette grande revue de détail se fait souvent en Chine. L’un des leaders mondiaux du grand entretien gros porteurs, qui travaille pour toutes les grandes compagnies mondiales (Lufthansa, British Airways, American Airlines, JAL, Emirates…) a pour nom Taeco. Or, c’est à la suite d’une visite dans les ateliers de Taeco qu’un A340 d’Air France s’est retrouvé immobilisé à Boston. Motif : il y a une dizaine de jours, un mécanicien a constaté l’absence d’une trentaine de vis sur un panneau de carénage. Une absence qui aurait pu passer longtemps inaperçue, du fait de la présence de joint sur les vis, si le panneau en question n’avait pas commencé à se détacher en vol. Lire la suite

(Revue de livre) Lean Six Sigma Toolbook

Voici un ouvrage (en anglais) intéressant pour ceux qui veulent garder sous la main une présentation succincte des différents outils Lean.

Ce livre reprend un à un les principaux outils Lean avec une brève description puis des exemples concrets.  Les outils évoqués sont aussi bien des outils statistiques (Cp, Cpk, Normalité, Sample Size, Tables de Taguchi, …) que des outils liés à l’organisationel (méthodes de résolution de problèmes, 5S, …).

Je vous invite à voir quelques extraits de ce livre sur Amazon :

Consultez la fiche de ce produit sur Amazon.fr

Faurecia en 3 images

Voici trois images vues sur le site officiel de Faurecia (lien vers la source de ces images) que je souhaiterai commenter pour vous sur ce blog.

Tout d’abord la première photo vous renseigne sur une qualité très importante à avoir lorsque vous faites des réunions: disposer une pièce réelle sur la table. Chaque entreprise a développé sa propre terminologie pour cette attitude qui consiste à apporter une pièce réelle en réunion : certains la nomme San-Gen (les trois réalités), Gemba (le terrain réel) , Genchi Genbutsu (Wikipédia) … Lire la suite

[Telechargement] Graphique géographique sous Excel : Mariez vos chiffres avec vos cartes !

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Ce document est un template pour faire un graphique géographique sous Excel. Il inclut quelques Macro Visual Basic mais est cependant sain de tout script malveillant (spyware / maleware) et n’est protégé avec aucun mot de passe.

Un graphique géographique permet de marier des données chiffrées avec des cartes géographiques. Il se révèle très utile pour illustrer:

  • le lien entre des performances et des localités géographiques
  • les zones géographiques où des mesures additionnelles sont nécessaires pour améliorer une performance

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[Telechargement] Graphique en cascade sous Excel

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Ce document est une template pour faire un graphique en cascade sous Excel. Il n’inclut aucune Macro Visual Basic et n’est protégé avec aucun mot de passe.

Un graphique en casacade peut se révéler très utile pour illustrer:

  • les raisons d’une hausse/baisse d’une grandeur (prix, coût, durée, note, un pourcentage, …)
  • les différents facteurs impliqués dans la hausse/baisse et la contribution de chacun
  • les facteurs contribuant à la hausse / ceux contribuant à la baisse (code couleur : rouge/vert)

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