Crash du vol Tuninter 1153 : L’importance des check listes (vidéo 50 minutes)

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800px-TuninterATR72EnglishsideLe vol Tuninter 1153 décolle de Bari (Italie) à destination de Djerba avec à son bord quatre membres d’équipage tunisiens et 35 passagers de nationalité italienne à l’exception d’un mécanicien de la compagnie qui voyage comme passager et n’est pas en service durant le vol. Les deux moteurs s’éteignent à 15 h 24. « Les moteurs ont perdu leur puissance et j’ai été obligé d’amerrir » explique le commandant Chafik Gharbi — 25 ans d’expérience dont dix avec Tuninter — qui figure parmi les rescapés4. L’équipage contacte à 15 h 30 la tour de contrôle de l’aéroport de Palerme et demande à effectuer un atterrissage d’urgence.

L’autorisation est accordée mais l’appareil n’a pas le temps d’y arriver et le commandant amerrit selon un angle parfait de 9°, ce qui contribua à ce qu’il y ait autant de survivants. Néanmoins l’avion se scinde en trois en frappant la surface de la mer à 15 h 40, à une distance d’une vingtaine de kilomètres au nord-est des côtes du cap Gallo.

En ce début de week-end, je voulais partager avec vous le documentaire retraçant le crash du vol 1153. Celui-ci décrit l’importance de suivre les check-listes y compris pour le personnel le plus qualifié: dans le cas présent un pilote de ligne avec 25 ans d’expérience. Il décrit également l’importance des « poka-yoké » pour éviter de mixer des pièces lors du processus de fabrication (notamment l’assemblage). Je ne vous en dis pas plus …

Dans un précédent article, j’avais décrit une anecdote alors que je n’étais que jeune recrue pour un équipementier automobile. Un salarié s’était plaint à un directeur que les nouvelles check-listes instaurées faisait perdre du temps aux équipes et qu’il n’y voyait pas l’utilité : « Chacun sais ce qu’il doit faire … ». Le directeur avait évoqué l’exemple des pilotes de lignes : « Un pilote de ligne doit faire math sup / math spé, puis plusieurs années d’études avant de pouvoir piloter un avion. Pourtant aucun pilote, même des plus expérimentés, n’irai se plaindre qu’il connaît bien son travail que pour ne pas faire suivre une check-liste ». Ce jour là, ce directeur  avait convaincu en une seule métaphore son public … J’étais donc surpris de voir récemment un documentaire qui illustre si bien cet évènement.

La vidéo dure 50 minutes et est divisée en 4 parties. Une belle vidéo à voir ce week-end sur votre canapé 🙂

Pour les plus téméraires, voici la page wikipédia décrivant ce crash: http://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_1153_Tuninter

Partie 1:

Partie 2:

Partie 3:

Partie 4:

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